Akut Lenfositik Löseminin Özgün Tedavisi
Erişkinlerde akut lenfositik löseminin (ALL) esas tedavisi uzun süreli kemoterapi (kemo) kullanımını içerir. Son birkaç yıl içinde doktorlar tedaviye daha fazla cevap veren daha yoğun kemoterapi rejimleri kullanmaya başladılar. Fakat bu rejimler, düşük beyaz küre sayısı gibi daha fazla yan etkilere neden olmaktadırlar. Hastalar bu yan etkileri önlemek veya tedavi etmek için başka ilaçlar almaya ihtiyaç duyabilirler.
Tedavi tipik olarak 3 fazda yürütülür:
Toplam tedavi genellikle 2 yıl sürer ve bu sürenin çoğunu idame tedavisi alır. Tedavi ALL subtipi ve diğer prognostik faktörlere bağlı olarak çok veya az yoğun olabilir.
ALL beyin ve spinal kord etrafındaki alana yayılabilir. Bu durum bazen ALL tanısı ilk konduğunda zaten gerçekleşmiştir. Doktor lomber ponksiyon (spinal tap) yaptığı zaman bu yayılım bulunur ve sıvı mikroskop altında incelendiğinde lösemi hücreleri görülür. Bu yayılımın tedavisi aşağıda anlatılmaktadır.
Tanı anında spinal sıvıda lösemi hücreleri bulunmasa bile, bu testlerle saptanabilecek çok az sayıda lösemi hücresinin bulunması veya bu hücrelerin daha sonra beyin ve spinal kord yüzeyinde üremeye başlamaları mümkündür. Bu nedenle ALL tedavisinin en önemli bölümü santral sinir sistemi (SSS) profilaksisidir ( löseminin beyin veya spinal kord çevresine yayılmasını önleyen tedaviir). Bu tedavi de aşağıda daha detaylı olarak açıklanmaktadır.
İndüksiyon
İndüksiyon kemoterapinin amacı remisyon sağlamaktır. Bunun anlamı, kemik iliği örneklerinde artık lösemi hücrelerinin bulunmaması, normal kemik iliği hücrelerinin geri dönmesi ve kan sayımının normale dönmesidir. Fakat, lösemi hücreleri vücudun herhangi bir yerinde saklanabileceğinden remisyon mutlaka kür anlamına gelmez.
Bu süreç genellikle bir ay kadar süren yoğun kemoterapi fazıdır. Farklı kemoterapi ilaçları kombinasyonları kullanılabilir, fakat esas olarak aşağıdaki ilaçlar kullanılır:
Hastanın prognostik faktörlerine bağlı olarak, bazı rejimler, indüksiyon fazının parçası olarak siklofosfamid (Cytoxan), L-asparaginaz, etoposid (VP-16) ve/veya yüksek doz metotreksat veya sitarabin (ara-C) içerebilir.
Lösemi hücreleri Philadelphia kromozomu içeren ALL hastalarında sıklıkla imatinib gibi hedefe yönelik bir ilaç da eklenir.
Tedavinin ilk ayı oldukça yoğun geçer ve doktorun sıklıkla ziyaret edilmesini gerektirir. Bu sürenin bir bölümünü veya çoğunu hastanede geçirebilirsiniz, çünkü ciddi enfeksiyonlar veya diğer komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Reçete edilen tüm ilaçları almak çok önemlidir. Bazen komplikasyonlar hayatı tehdit edecek kadar ciddi olabilir, fakat son yıllarda destekleyici bakımda (hemşirelik bakımı, beslenme, antibiyotikler, büyüme faktörleri, gerekli olduğunda uygulanan kırmızı küre ve trombosit transfüzyonları vb.) ulaşılan gelişmeler nedeniyle bu komplikasyonlar geçmişte olduğundan çok daha az görülmektedir.
Çoğu kez, indüksiyon kemoterapisiyle lösemi remisyona girer. Fakat lösemi hücreleri vücudun herhangi bir yerinde saklanabileceğinden daha ileri tedavi gereklidir.
Santral Sinir Sistemi (SSS) tedavisi veya profilaksi: Lösemi hücrelerinin santral sinir sistemine yayılmasını önlemeye yönelik tedavi (profilaksi), SSS'ne yayılmış lösemiyi tedavi etmek amacıyla uygulanan tedaviye benzer. Bu tedavi genellikle indüksiyon sırasında başlar ve tedavinin diğer fazları boyunca devam eder. Aşağıdakilerden birini veya birkaçını içerir:
Konsolidasyon (yoğunlaştırma) Tedavisi
Eğer lösemi remisyona girerse, bir sonraki faz, indüksiyon için kullanılan ilaçların birçoğu kullanılarak yapılan kısa süreli bir kemoterapiyi içerir. Bu tedavi genel olarak birkaç ay sürer. Bu ilaçlar genellikle yüksek dozlarda verilir, böylece tedavi halen oldukça yoğundur. Bu süreçte santral sinir sistemi profilaksisi devam ettirilebilir. Lösemi hücreleri Philadelphia kromozomu içeren hastalarda imatinib gibi hedefe yönelik bir ilaca da devam edilir.
Belirli ALL subtipleri veya kötü prognostik faktörleri olan remisyondaki bazı hastalar, halen relaps açısından yüksek risk altındadır (lösemi geri döner). Bu süreçte, doktorlar, özellikle iyi donör eşleşmesi olan erkek veya kız kardeşleri olanlara allojenik kök hücre nakli önerebilirler. Otolog kök hücre nakli bir diğer seçenek olabilir. Kök hücre naklinin her hasta için yararlı olacağı net olmadığından, naklin olası riskleri ve faydaları her hastanın kendi durumu temelinde dikkatle değerlendirilmelidir. Bu prosedürü düşünen hastalara işlem, çok sayıda kök hücre nakli yapılan bir merkezde en iyi şekilde yapılabilir .
İdame Tedavi
Hasta, konsolidasyondan sonra genellikle metotreksat ve 6-merkaptopurin (6-MP) ile idame kemoterapisine alınır. Bazı vakalarda, bu tedavi vinkristin ve prednizon gibi diğer ilaçlarla kombine edilebilir.
Lösemi hücreleri Philadelphia kromozomu taşıyan ALL hastalarında sıklıkla imatinib gibi hedefe yönelik ilaç da eklenir.
İdame yaklaşık 2 yıl sürer. Bu süreçte santral sinir sistemi profilaksisi sürdürülebilir.
Bazı doktorlar, T-hücreli ALL ve matür B-hücreli ALL (Burkitt lösemi) gibi bazı lösemilerde idame tedavisinin gerekli olmayabileceğini söylemektedirler.
Akut lenfositik lösemi tedavisinin cevap oranları
Genel olarak, erişkinlerin yaklaşık %80 - 90'ı bu tedaviler sırasında bir noktada tam remisyona ulaşır. Yani bu hastaların kemik iliğinde bir daha lösemi hücreleri görülmez. Ne yazık ki, bu hastaların yaklaşık yarısı relaps gösterir, bu nedenle genel kür oranı yaklaşık %40'tır. Tekrar söylemek gerekirse, akut lenfositik lösemi (ALL) subtipi ve diğer prognostik faktörlere bağlı olarak bu oranlar değişiklik gösterir. Örneğin, kür oranları genç hastalarda yüksek, yaşlı hastalarda düşük olma eğilimi gösterir.
Eğer lösemi cevap vermez veya tedaviden sonra geri dönerse ne yapılır?
Eğer lösemi refrakterse - yani, ilk tedavide ortadan kalkmazsa (hastaların yaklaşık %20'sinde görülür) - daha yeni ve daha yoğun kemoterapi ilaç dozları denenebilir, ancak bu ilaçların işlev gösterme ihtimali daha düşüktür. B-hücreli ALL hastalarında blinatumomab gibi bir bispesifik T hücre bağlayıcı (BİTE) antikor seçenek olabilir.BİTE antikorları tümör hücrelerinde bulunan çeşitli hedef moleküllere yönelik geliştirilmiştir ve son yıllarda kanser tedavisinin en etkin araçları arasına girmiştir. Yüksek düzeyde spesifite ve nisbeten olumlu toksisite profilleri bu ajanların standart tedaviler içinde yer almalarını sağlamıştır. Lösemi en azından kısmi remisyona girerse kök hücre nakli bir tedavi seçeneği olarak denenebilir.
Eğer lösemi başlangıçtaki tedaviyle remisyona girer fakat tekrar dönerse (yinelerse), en sık olarak kemik iliği ve kanda ortaya çıkacaktır. Bazen, beyin veya spinal sıvı hastalığın tekrar görüldüğü ilk yer olacaktır.
Bazı vakalarda, löseminin daha fazla kemoterapi ile tekrar remisyona girmesi mümkündür, ancak bu remisyonun uzun süre devam etmesi mümkün değildir. Tedavi yaklaşımı, ilk tedavi sonrası löseminin ne kadar kısa sürede ortaya çıktığına bağlıdır. Eğer relaps uzun süre sonra ortaya çıkarsa, ikinci remisyonu denemek için aynı veya benzer bir tedavi kullanılabilir. Eğer süre kısaysa, diğer ilaçlarla birlikte daha agresif bir kemoterapi gerekebilir. B-hücreli ALL hastalarında blinatumomab gibi bir bisepsifik antikor seçenek olabilir.
Philadelphia kromozomu olan ve imatinib gibi hedefe yönelik ilaç almış olan ALL hastalarına genellikle başka bir hedefe yönelik ilaç verilir.
T hücreli lösemi hastalarında nelarabin kemoterapi ilacı yararlı olabilir.
Eğer ikinci remisyona ulaşılabilirse, birçok doktor mümkünse kök hücre nakli önerecektir.
Eğer lösemi ortadan kalkmazsa veya geri dönerse, sonuçta kemoterapi tedavisi yararlı olmayacaktır. Eğer kök hücre nakli de seçenek değilse, hasta klinik çalışmada yer almayı veya yeni tedavileri denemeyi isteyebilir.
Palyatif tedavi
Bazı durumlarda, klinik araştırmalarda bile ileri tedavinin lösemiyi tedavi etme olasılığının son derece düşük olduğu açık bir şekilde ortaya çıkabilir. Bu durumda, tedavi lösemiyi tedavi etmekten ziyade löseminin neden olduğu semptomların kontrol edilmesine odaklanabilir. Bu tedavi, Palyatif Tedavi veya destekleyici bakım olarak adlandırılır. Örneğin, doktor, lösemiyi küre ulaştırmak yerine ilerlemesini yavaşlatmak amacıyla daha az yoğun kemoterapi tavsiye edebilir.
Lösemi kemik iliğinde geliştiğinden ağrıya neden olabilir. Mümkün olduğu kadar rahat olmanız önemlidir. Radyasyon ve ağrı dindirici ilaçları içeren tedaviler yararlı olabilir. Aspirin ve ibuprofen gibi ilaçlar ağrıyı dindirmezse, morfin gibi opioid ilaçlar faydalı olabilir.
Lösemiden kaynaklanan diğer yaygın semptomlar düşük kan sayımı ve halsizliktir. Bu sorunları düzeltmek için ilaçlar veya kan transfüzyonları gerekli olabilir. Bulantı ve iştah kaybı, ilaçlar ve yüksek kalorili gıda destekleriyle tedavi edilebilir. Ortaya çıkacak olan olası enfeksiyonlar antibiyotiklerle tedavi edilebilir.
Santral Sinir Sistemi Profilaksileri:
ALL hücreleri genellikle "meninksler" olarak adlandırılan beyin ya da omurilik zarlarında toplanırlar. Tedavi edilmezlerse meninksler lösemi hücrelerini barındırabilir ve böylece bu bölgede yineleme görülür (meninjiyal lösemi). Bu nedenden dolayı "santral sinir sistemi profilaksisi" olarak adlandırılan tedavi bu bölgelerde de uygulanır. Tedavi metaroksat gibi ilaçların spinal kolona enjekte edilmesinden, ya da x-ışınlarıyla merkezi sinir sisteminin kaplanmasından oluşur. Bazen iki tedavi yöntemi de kullanılır. Kemoterapiye daha az uygun olan bölgelere, ağızdan veya damardan verildiğinde "sığınma bölgesi" denebilir.
Ph-pozitif ALL:
ALL hastalığı taşıyan yetişkinlerin beşinden dördünde ve az sayıdaki çocuklarda (yaklaşık yüzde iki ila dört oranında) "Ph-pozitif (Philadelphia-pozitif) ALL" olarak adlandırılan alttür vardır. Bu ALL alt türüne sahip olan hastalarda kromozom değişikliği BCR-ABL olarak bilinen özel bir gen mutasyonuna neden olur. Bu hastalar diğer çoklu ilaç kemoterapisine ek olarak tirosin kinaz inhibitör ilaçları (TKI'lar) olan imatinib mesylate, dasatinib ya da nilotinib ile tedavi edilirler. Imatinib tedavisi ile kemoterapi bazı Ph-pozitif ALL hastalarında etkilidir. Dasatinib ve nilotinib imatinib tedavisini kaldıramayan ya da tedaviye cevap vermeyen Ph-pozitif ALL hastalarında ya da bu tedaviye direnç sağlamış hastalarda kullanılır. TKI'lar bir çok hastada BCR-ABL gen değişiminin lösemiye neden olan etkilerini önler. TKI'lar tek başına kullanıldığında ALL hastalarının iyileşmesini sağlayamadığı için bu ilaçlar kemoterapi ile karıştırılarak kullanılır
Çocukluk - Yetişkinlik ALL Tipleri:
ALL alışılmadık bir yaş dağılımına sahiptir. Diğer lösemi çeşitlerinde daha yaşlı insanların hastalığa yakalanması olasıdır. ALL' de ise küçük çocuklar daha çok bu hastalığa yakalanırlar. Hastalığın oluşma riskinin yaş zirvesi dört olup, yaklaşık 50 yaşına kadar bu risk giderek azalır. 50 yaşında ise özellikle erkeklerde olasılık yeniden artar.
Remisyon oranı ve devam sürecinin yetişkinlerde ilerlemesine rağmen, güncel terapi yüksek oranda uzatılmış remisyon oranları (beş yıldan fazla) sağlamamıştır, ve çocuklar için mümkün olan çarelerdir. Yetişkinlerde görülen ALL çocuklardakine kıyaslandığında tedaviye daha dirençlidir; yeni ve daha gelişmiş ALL tedavi yöntemleri gereklidir.
Minimal Rezidüel Hastalık
Hassas moleküler teknikler kan veya ilik normal gözüktüğünde bile az miktarda ki rezidüel lösemi hücrelerinin tanımını sağlarlar. Bu yaklaşım lösemi hücrelerinin bulunabilir moleküler anormallikleri olduğunda kullanılabilir. Ayrıca, remisyondaki hastaların daha duyarlı bir şekilde takip edilmesini sağlayarak, ek tedavinin gerekip gerekmediği belirler. Tedavinin 29. gününde (indüksiyon sonu) MRH bulunuşu ek indüksiyon tedavisinin gerekirliği konusunda faydalıdır.
Kök Hücre nNakli
Allojenik kök hücre nakli yoğun kemoterapi ya da radyasyon terapisi sonrası hastaların iliklerini yenileyebilen bir tekniktir. Remisyondaki yaklaşık bir ve 50 yaş arasındaki hastalar bu nakil için aday olabilirler.Nakil için hastanın aynı doku cinsine (HLA cinsi) sahip olan sağlıklı bir donörün iliği gereklidir. Kaynak HLA-uyumlu kardeşler, ya da aileden olmayan ancak uyumlu doku cinsine sahip biri olabilir. Nakil yapım kararı löseminin özelliklerine, hastanın yaşına ve hastanın ( ya da ailesinin) olası faydalarını ve risklerini anlayışına bağlıdır.
Otolog kök hücre infüzyonu bazı lösemi cinsleri için diğer bir tedavidir. Bu teknik hastanın kanından veya iliğinden alınan kendi kök hücrelerinin saklanması, daha sonra kullanılmak için dondurulması ve yoğun kemoterapi yada radyoterapi sonrası hastaya aşılanmasından oluşur. Bazı ALL hastaları allojenik kök hücre nakli için uygun değilse ya da tedaviye iyi cevap vermiyorsa otolog kök hücre infüzyonu değerlendirilebilir.
Çoğu çocuk (yaklaşık yüzde 75-80) kök hücre nakline gerek duymaz. İyi seyirli bir çocuk, hastalığı tedaviye zayıf yanıt vermedikçe ya da nüksetmedikçe kök hücre nakline adaydır.
ALL normal kan hücre oluşumunu azaltır, ve kemoterapininde etkisiyle bu oran giderek düşer. Kemoterapi etkili olduğunda ilikteki kan hücreleri gibi lösemili hücre oluşumu da engellenir, bu da kandaki kırmızı hücrelerin (anemi), fagositlerin (nötropeni, monositopeni), ve trombositlerin (trombositopeni) şiddetli yetmezliğine neden olur. Kırmızı hücrelerin ve genellikle trombositlerin nakli gerekebilir, ve düşük beyaz hücre sayısından kaynaklanan enfeksiyonları engellemek ya da tedavi etmek için terapi gerekebilir. Kırmızı hücreler ve trombosit nakilleri tedavinin olumlu etkileri görülene ve kan hücre sayısı normale dönmeye başlayana kadar bu hücrelerden yeterince bulunmasında etkilidir.
Ateş yükselmesi ve üşümeye başlama çok düşük beyaz hücre yoğunluğundan kaynaklanan enfeksiyonların belirtileri olabilir. Bu hastalarda, devamlı öksürük, enfeksiyonlara duyarlılık, boğaz ağrısı, ürinasyonda ağrı, sık gaita kaybı ya da enfeksiyon belirtileri olabilir. Tüm ziyaretçilerin ve sağlık çalışanların sürekli ellerini yıkamaları ve merkezi hattın titizliği enfeksiyon riskini azaltma açısından önemlidir. Merkezi hat enfeksiyonlara ya da tromboza (pıhtı oluşumuna) neden olabilir. Bu etkiler antibiyotikle tedaviye, pıhtılaşmayı önleyici ilaçların (antikoagulanlar) kullanımına, ya da merkezi hattın alınmasına neden olabilir.
Bakterilerin oluşma bölgesi olan dişetlerinin bakımı da enfeksiyonların önlenmesi için önemli bir bölgedir.
Antibiyotik terapisi fagositlerin (monositler ve nötrofiller, mikrop-yiyen hücreler) bozukluğundan kaynaklanan enfeksiyonların tedavisinde önemlidir. Ciltte ve burunda, ağızda, ya da kalın bağırsakta (kolon) normalde bulunan bakteriler ve mantarlar veya diğer insanlardan ya da çevreden aktarılanlar bu süre içerisinde enfeksiyon kapabilirler. Normal bağışçılardan beyaz hücre saklama yöntemleri ise gelişmiştir, böylece kan fagositleri yeterli miktarda alınarak çocuklara veya daha genç yetişkinlere aktarılabilir. Eğer enfeksiyon şiddetliyse ve antibiyotiklere yetersiz yanıt veriyorsa bu tedavi yöntemi garanti verir.
Fagositlerin oluşumunu canlandıran kan hücresi geliştirme faktörleri kullanımı beyaz hücre sayısının az olduğu süreyi azaltabilir. En çok kullanılan geliştirme faktörleri granülosit koloni uyarıcı faktörü (G-CSF) ve granülosit makrofaj koloni stimulan faktörüdür (GM-CSF). Bu ajanlar sadece çocuklardaki özel durumlarda kullanılır.
Çoğu hastada, normal kan hücresi oluşumu tedavi tamamlandıktan sonraki bir kaç haftada döner; daha sonra hücrelerin nakli ya da antibiyotik kullanımı gerekmeyecektir. Kan hücre sayısı giderek normale döner, kişi sağlıklı kabul edilir ve kanda veya ilikte lösemili hücre bulunamaz. Bu bir remisyondur. Bu aşamada, arta kalan lösemi hücreleri aktif değildir. Normal kan hücre oluşumunu engellemezler, ancak yeniden büyüme ve löseminin nüksetmesine neden olma riski taşırlar. Bu sebepten dolayı kemoterapi şeklindeki ek tedavi devam eder.
Kemoterapi yüksek oranda hücre doğumunu (hücre bölünmesi) gerektiren dokuları işlevlerini görmeleri için etkiler. Yüksek orandaki hücre devri ağızdaki, ciltteki, bağırsaklardaki ve saç kökündeki zarlarda oluşabilir. Bu durum kemoterapiden sonra neden ağzın ülser olduğunu, ishali ve saç kaybının çok görüldüğünü açıklar. Kaşıntılarda olabilir.
Bulantı ve kusma tedavinin ıstırap verici özellikleridir. Nedenleri karışık olabilir. Etkileri bağırsaklardaki ve beyin merkezlerindeki faaliyetlerin sonucudur ve bu yüzden tetiklendiğinde kusmaya neden olur. Neyse ki, bulantıyı ve kusmayı gidermek için verilen ilaçlar bu rahatsızlık verici özellikleri giderir ya da azaltırlar.
Tedavinin Uzun Vadeli Ve Gecikmiş Etkileri
Kanser tedavisinin uzun vadeli etkileri tedavi bittikten sonraki aylar veya yıllarca süren, ilaçlardan-kaynaklanan yorgunluk gibi tıbbi problemlerdir.
Gecikmiş etkileri ise tedavi bittikten yıllar sonra ortaya çıkabilecek ya da görülebilecek medikal problemlerdir. Gecikmiş etkilerin bir örneği kalp hastalığıdır. ALL hastalığı için tedavi gören herkeste uzun vadeli veya gecikmiş etki oluşmaz. Bazı faktörler bu riski artırabilir; örneğin tedavinin cinsi ve süreci, tedavi dönemindeki yaş, hastanın genel sağlığı ve cinsiyeti gibi.
Çocuklar öğrenmeyi etkileyen uzun veya kısa vadeli yan etkiler görebilirler. Okula geri dönme, odak noktaları hastalığı yenme olan ailelere yeni zorluklar getirebilir. Olası yan etkilerin farkında olarak ve okuldaki yetkililerle beraber çalışarak aileler çocuklarına yardım edebilirler.
ALL hastalığı olan çocukların tedavisi gelişme geriliğine veya kısırlığa neden olabilir. Osteoporoz ve ikincil malign neoplazmı oluşumu ALL taşıyan, ilaçlarla ve radyasyonla tedavi gören veya kök hücre nakli olan çocuklarda görülmüştür.
İlaç tedavisi, radyasyon terapisi, ve kök hücre nakli gören yetişkinler ise doğurganlık sorunu, tiroit anormalliği, bilişsel bozukluk, ve ikincil malign neoplazmı riski taşırlar.